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Nom ..........................................................................................

Prénom......................................................................................

Année de naissance ........

Adresse.....................................................................................

..................................................................................................

e-mail........................................................................................

tél..............................................................................................

Je cotise dans la tranche n° ...... soit ............€

Chèque à l’ordre de l’AFPS 44 à envoyer

21, allée Baco - 44000 Nantes

(un reçu fiscal sera envoyé en début d’année suivante, 66% de réduction d’impôts)

tranche de revenus mensuels : cotisation annuelle 2011

N°1 inf. à 500 €

N°2 de 500 - 1 000 €

N°3 1 000 - 1 500 €

N°4 1 500 - 2 000 €

N°5 2 000 - 2 500 €

N°6 2 500 - 3 000 €

N°7 3 000 - 3 500 €

N°8 + 3 500 €

10 €

25 €

40 €

55 €

70 €

85 €

100 €

120 €